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瘦猴的叫声也戛然而止眼睛盯着元石找到高频疾病分类缺陷根据提示修改病历原创2020-10-27 10:15·艾登医保科技今天是艾登【悦励会员日】第三期直播本期为编码专场我们就上半年悦励系统常见缺陷进行了盘点并一起跟悦励会员老师们聊了聊这些缺陷背后的编码知识~本期【悦励会员日】话题为【悦励高频提示疾病分类缺陷解析】本期话题依然针对悦励会员我们从收到的医院提问中选出了最高频的几个话题来与大家共同探讨本次【悦励会员日】直播共有259家医院报名共322人参与直播结束后我们陆续收到了来自各位老师的好评感谢大家的支持根据悦励高频提示的疾病分类缺陷我们将本期话题分为了三个子话题：话题1 新生儿体重相关编码探讨话题2 产科首页填写及编码答疑话题3 如何根据悦励提示修改病历话题1：新生儿体重相关编码探讨新生儿出生体重对DRG入组有什么影响新生儿病历必须要填写新生儿体重否则无法入组所以病案首页一定要填写准确低出生体重儿的病案如何编码这个问题涉及到医生正确诊断和编码员的正确编码问题医生下诊断时需要明确新生儿胎龄跟体重之间的关系按照对应的码来进行编码可以参考下图：产科病历如何填写新生儿出生体重并不是所有产科病历都需要填写新生儿体重针对产科病历如妊娠期（合并症、并发症）、流产、分娩、产褥期中只有分娩病历才需要填写新生儿出生体重分娩病历也要注意区分胎死宫内和死产死产是指胎儿登录产程之后在分娩途中死亡常见问题：患者胎死宫内来院引产是否需要填写新生儿出生体重不需要患者死产是否需要填写新生儿出生体重需要产褥期患者来院是否需要填写新生儿出生体重不需要在HQMS的上报中是如何对新生儿出生体重的漏填进行校验的Z37进行校验话题2：产科首页填写及编码答疑产科病历分娩的入院病情如何填写填写4 无表明是入院之后发生的分娩具体按照地区规定来填写孕妇病历孕周的诊断能否作为主诊产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症没有并发症或合并症的主要诊断应由妊娠、分娩情况构成包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等孕妇病历能否使用编码O69脐带绕颈孕妇病历即还未分娩脐带绕颈在产科门诊十分常见约占分娩总数20%～25%发生原因与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁有关B超检查是诊断脐带绕颈的唯一方法但是超声诊断的准确性并非完全可靠如果妊娠期间发生脐带绕颈不能编到O69那么应该编到哪呢如下所示：话题3：如何根据悦励提示修改病历修改病历时要注意以下两点：一是要明确临床概念需要查阅资料或查看病历；二是要明确编码内涵核对卷一的同时要注意卷三的检索路径如下图病历所示主诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗编码在Z51.103但它治疗的是骨髓增生异常综合征这一诊断编码在D46下对于这份病历悦励系统提示的是：原发恶性肿瘤编码的漏填为什么这么提示因为化疗和骨髓增生异常综合征是相互矛盾的D46这个码是指动态未定或动态未知的一个肿瘤而这份病历的主诊断直接定性到恶性肿瘤这显然是不匹配的接下来首先需要确定骨髓增生异常综合征的性质通过查询其性质如下图所示：就临床概念来看它只是一个肿瘤性病变到底是良性还是恶性临床上没有给出一个确切的定论所以编码时就不能使用恶性肿瘤维持性化学治疗 Z51.103查看ICD卷一可以发现Z51.1确实是为肿瘤化学治疗疗程说明是在亚目下这里应该编码到Z51.1下其他的扩展码中但这只是之前的规则如今在临床上可能就是认为骨髓增生异常综合征属于恶性肿瘤在3.0版本的编码库里骨髓增生异常综合征形态学编码原来是/1现在也改变了动态编码变成了/3所以医学在不断发展编码员也需要要时刻关注临床概念的变化根据临床医生的诊断来进行编码举这个例子是想跟大家说明如何通过规则来一步步核查和修改自己的编码关键就在于首先需要明确临床概念需要查阅病历根据医生的意见和对诊断的看法来进行编码；其次是要明确编码内涵查阅资料核对病历来对编码进行完善和修改悦励系统的开发初衷就是为了辅助病案老师管理病案首页人力不可能被工具取代但工具可以帮助我们提高效率我们可以依据工具给出的提示和自动审核的结论去判断编码的正确性以提升数据质量和工作效率

水球赛场的意外走光